Ngày 10/10/2017, Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa tổ chức lớp tập huấn dược lâm sàng cho cán bộ y tế tại các cơ sở y tế công và tư trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa. Tham dự và phát biểu khai mạc có BS.CKII Lâm Quang Chứng- Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh; báo cáo viên lớp tập huấn là PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh-Phó Giám đốc Trung tâm quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
PGS.Hoàng Anh cho rằng, kháng sinh sử dụng sau khi khâu là không cần thiết; trong nhiều trường hợp hiệu quả dùng liều lặp lại không vượt trội hơn dùng đơn điều kháng sinh; sử dụng kéo dài kháng sinh làm gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc; khuyến cáo dừng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau kết thúc phẫu thuật.
PGS.Hoàng Anh cho rằng đối với kháng sinh Carbapenem không nên đưa vào sử dụng ở bệnh viện hạng 3, bệnh viện tuyến huyện; tại thời điểm hiện tại kháng sinh beta-lacton có phổ rộng nhất, tác dụng cả vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram âm, vi khuẩn kỵ khí.
Theo Thông tư Bộ Y tế hướng dẫn phòng và xử trí phản vệ, ở Điều 4 quy định là cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc là cơ bản và quan trọng nhất. Lưu ý bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi dị ứng, chàm, mẩn ngứa, phù Quincke; tiền sử dị ứng hoặc phản vệ do thuốc, thức ăn, côn trùng đốt. Bác sĩ phải ghi vào bệnh án, sổ khám bệnh những thông tin khai thác về tiền sử dị ứng của người bệnh. Khi đã xác định được dị nguyên gây dị ứng cần cấp cho bệnh nhân thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ các thuốc và dị nguyên gây dị ứng, nhắc người bệnh đưa thẻ này cho bác sĩ khi đi khám chữa bệnh.
Khi bệnh nhân thật sự có tiền sử dị ứng thuốc có liên quan cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, thực hiện test da phải đúng quy định kỹ thuật, khi thử phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da âm tính thuốc thì tiếp tục làm test nội bì.
BS.Hoàng Anh lưu ý khai thác kỹ những dị ứng của bệnh nhân thời gian gần đây; có nhớ sử dụng thuốc gì, dị ứng phát ban, mẩn ngứa, khó thở vào viện điều trị; nếu phát ban toàn thân trở lên xem như phản vệ, cần chống chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh.
Về phối hợp kháng sinh, chiến lược phù hợp là chống ngăn ngừa xuất hiện đột biến kháng thuốc, có được hiệu quả hiệp đồng; bao phủ được tác nhân vi khuẩn khác; giảm thiểu đột biến kháng thuốc. Lợi ích của phối hợp kháng sinh là mở rộng phổ tác dụng, khi bác sĩ điều trị theo kinh nghiệm, không rõ vi khuẩn gây bệnh, những nhiễm khuẩn khó xác định nguyên nhân; bác sĩ nghi ngờ nhiễm khuẩn sẽ phối hợp với kháng sinh trên vi khuẩn kỵ khí (metromidazol) vs piperacillin- tazobaetan, carbapenem hoặc đối với những bệnh nhân đã điều trị bằng kháng sinh trước đó và nghi ngờ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
PGS.Hoàng Anh lưu ý, đối với vi khuẩn kỵ khí, sử dụng nhiều kháng sinh để điều trị nhiễm trùng nghi ngờ do vi khuẩn kỵ khí gây ra là không cần thiết, gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc, có thể gây hại cho người bệnh, tăng chi phí. Hiện nay không có bất kỳ hướng dẫn nào ủng hộ việc phối hợp từ 2 kháng sinh điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí gây ra trong thực hành lâm sàng, trừ hai trường hợp là (1) thêm metornidazole vào điều trị nhiễm khuẩn do Clostridium difficile; (2) thêm clindamycin để điều trị nhiễm khuẩn gây hoại tử da- cân cơ (necrotizing fascilitis). Không phối hợp Metronidazole với 1 trong số các kháng sinh sau để điều trị nhiễm trùng nghi ngờ do vi khuẩn kỵ khí gây ra như Meropennem, Imipenem, Ertapenem, Doripenem, Piperacillin/tazobactam, Ampicillin/sulbactam, Ticarcillin/clavulanate.
Cơ chế để phối hợp kháng sinh là 1 loại tấn công vách, màng của vi khuẩn; còn loại kia tấn công vào bên trong vi khuẩn. Chọn một trong hai kháng sinh là chủ lực, cụ thể như, beta-lactam ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho các kháng sinh khác tiếp cận đích tác dụng; còn các kháng sinh fluoroquinolone tấn công vào bên trong vi khuẩn DNA gyrase; khánh sinh amioglycoside tấn công vào ribosome. Nguyên tắc hiệp đồng tác dụng này ứng dụng cho cả trường hợp kháng sinh đã bị vi khuẩn đề kháng (do không thấm được qua màng hoặc do bơm tống thuốc).
Đối với kháng sinh beta-lactam giống như là bộ binh, kháng sinh có tác dụng chậm 1-2 ngày sau; nhưng kháng sinh quý nhất là sử dụng tốt vào giờ đầu, ngày đầu tiên và chỉ sử dụng 5 ngày tối đa; còn aminoglycosid giống như cách đánh nã pháo; diệt khuẩn nhanh, mạnh.
PGS.Hoàng Anh cho rằng, bí quyết phối hợp kháng sinh trong thực hành lâm sàng đó là beta-lactam cộng với macrolid khi nghi ngờ vi khuẩn nội bào, không điển hình; còn khi nghi ngờ nặng do vi khuẩn đa kháng thuốc, thất bại kháng sinh phối hợp beta-lactam với colistin, fosfomycin; khi nghi ngờ vai trò của vi khuẩn kỵ khí, phối hợp beta-lactam với metronidazol; khi nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, tiên lượng nặng phối hợp beta-tactan với quinolon, aminoglycosid. Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm tụ cầu, phối hợp beta-lactam với C1G, oxacillin, clindamycin (MSSA), vanco/teico hoặc linezolid (MRSA).
PGS.Hoàng Anh lưu ý, bất lợi của phối hợp kháng sinh là làm tăng độc tính thận, tương tác thuốc, tăng chi phí điều trị; tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến Clostridium dificille hoặc bội nhiễm; phối hợp có tính đối kháng. PGS.Hoàng Anh nhấn mạnh, phối hợp kháng sinh nhưng không được giảm liều kháng sinh, nếu giảm liều là tự sát, vi khuẩn sẽ kháng thuốc.
Dị ứng thuốc phụ thuộc cơ địa bệnh nhân; độc tính của kháng sinh đối với thận, đối với thính giác khi thời gian sử dụng dài; độc tính kháng sinh đối với hệ thần kinh trung ương, làm người bệnh lảm nhảm, co giật. Vấn đề kỵ nhất là dùng kháng sinh thiếu liều.
Trong sử dụng kháng sinh, thể tích phân bố (Vd) và thanh thải thận (CIR) là 2 yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến nồng độ trong máu của 1 kháng sinh. Người bệnh càng nặng, sinh lý bệnh càng ảnh hưởng đến nồng độ kháng sinh trong máu, làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Khi thể tích phân bố tăng, nồng độ kháng sinh máu giảm, bệnh nhân có thanh thải thận > 130 ml/ phút đi tiểu nhiều hơn bình thường, kháng sinh thải cũng nhiều hơn. Đối với bệnh nhân trẻ thận hoạt động tốt hơn so với người lớn, bệnh nhân bỏng giai đoạn đầu, bệnh nhân có truyền hóa chất làm giảm bạch cầu trung tính, những ngày điều trị đầu tiên dễ có nguy cơ thiếu liều kháng sinh.
Đối với những bệnh nhân có sốc, kháng sinh thấm vào mô thường kém, bệnh nhân đái tháo đường cũng như vậy, do vậy phải tăng liều kháng sinh lên. PGS Hoàng Anh lưu ý, bệnh nhân có nhiễm trùng càng nặng, liều ngày đầu tiên càng phải chú ý. Liều nạp là tổng liều một ngày sau 12 giờ đến liều duy trì. Liều nạp đầu tiên; tổng liều kháng sinh trong 1 ngày với mục đích đổ đầy bể nước, rồi tiếp theo duy trì bằng vòi chảy ra. Liều nạp tính theo cân nặng của bệnh nhân; liều duy trì tính theo mức lọc của cầu thận bệnh nhân. Trong đường truyền, PGS.Hoàng Anh lưu ý chống chỉ định tiêm tĩnh mạch chậm, mà nên truyền qua chai muối; tiêm tĩnh mạch có khi làm liệt cơ hoành làm bệnh nhân suy hô hấp. Khi sử dụng kháng sinh (như aminoglycosid) 3 ngày sau sử dụng bác sĩ nên xét nghiệm đo lại chức năng thận xem có thay đổi gì không để có xử trí phù hợp.
Trần Hưng