Ngày 10/10/2017, Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa tổ chức lớp tập huấn dược lâm sàng cho cán bộ y tế tại các cơ sở y tế công và tư trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa. Tham dự và phát biểu khai mạc có BS.CKII Lâm Quang Chứng- Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh; báo cáo viên lớp tập huấn là PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh-Phó Giám đốc Trung tâm quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
Theo BS.Hoàng Anh, khi sử dụng kháng sinh cho người bệnh phải xác định được 4 vấn đề (1) vị trí nhiễm khuẩn, (2) phân tầng nguy cơ cho nhiễm khuẩn đa kháng, (3) số liệu vi sinh tại chỗ,(4) xuống thang.
BS.Hoàng Anh lưu ý, cần xem xét những bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng nào, có gì đặc biệt, ví dụ bệnh nhân viêm phổi có kèm suy tim, có kèm tăng huyết áp hoặc đái tháo đường; bệnh mắc kèm làm thay đổi hệ vi khuẩn hầu họng, do vậy sự lựa chọn sử dụng kháng sinh cần quan tâm những bệnh kèm theo của người bệnh.
Đối với việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân với sự hiện diện của vi khuẩn đa kháng thuốc khi người bệnh vào viện; PGS.Hoàng Anh cho rằng dựa vào 3 yếu tố là (1) tiếp xúc với cơ sở chăm sóc y tế, được phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật,(2) đã sử dụng kháng sinh trước đó hoặc không, (3) đặc điểm của bệnh nhân. Do vậy khi cơ sở y tế chuyển viện bệnh nhân lên tuyến trên cần ghi rõ kháng sinh đã sử dụng, tránh ghi đơn giản là điều trị: dịch truyền cộng kháng sinh. Đối với người bệnh cần xem có nghiện rượu, xơ gan, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, dùng corticoid dài ngày, người bệnh mắc đái tháo đường, bệnh tim mạch…
PGS.Hoàng Anh lưu ý bác sĩ lâm sàng cần căn cứ vào kết quả xét nghiệm vi sinh. Ở Bệnh viện Bạch Mai có nhóm vi sinh dược lâm sàng; tại bệnh phòng cần lấy bệnh phẩm đúng, sớm gửi ngay cho khoa vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh. Cần lưu ý chất lượng lấy bệnh phẩm của người điều dưỡng, vì nếu lấy và thực hiện không đúng vi khuẩn ra ngoài thường chết; các bệnh viện nên tổng kết vi sinh thường xuyên, kết quả tổng kết này ở các bệnh viện thường khác nhau.
Một nội dung mới trong điều trị sử dụng kháng sinh là điều trị xuống thang. Xuống thang là ngưng thuốc hoặc giảm liều kháng sinh nếu kết quả cấy âm tính và bệnh nhân có cải thiện; giảm số lượng kháng sinh (đơn Rx); rút ngắn thời gian trị liệu kháng sinh; dùng kháng sinh phổ hẹp hơn và chuyển kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống (phù hợp sinh khả dụng).
PGS. Hoàng Anh lưu ý đối với nhóm beta-lactam quý nhất là những giờ, ngày đầu tiên sử dụng nếu dùng đúng; khi dùng aminozid dài ngày sẽ gây độc thận.
Khi bệnh nhân thõa 4 điều kiện trên thì “xuống thang”, nhưng bác sĩ phải bảo đảm tiên lượng bệnh nhân tốt (tự tin); bệnh nhân ổn định nhiễm trùng; chất lượng kháng sinh tốt và đã có kết quả vi sinh (nếu không có thì giống như bịt mắt), thường thời điểm quyết định “xuống thang” là sau 3, 5 ngày, 7 ngày.
Bác sĩ người Đức Paul Ehrlich đưa ra nguyên tắc “Hit Hard and Hit Fast?”, nghĩa là đánh thật nhanh, đánh thật mạnh. Có 3 nguyên tắc cần tuân thủ khi sử dụng kháng sinh (1) lựa chọn kháng sinh hợp lý, chọn đúng phổ tác dụng, vị trí nhiễm khuẩn, (2) chế độ liều kháng sinh hợp lý theo dược động học/ dược lực học (PK/PD), (3) phối hợp kháng sinh hợp lý, phối hợp cho đúng.
PGS. Hoàng Anh lưu ý các kháng sinh dù là loại gì cũng không kháng sinh nào là được hết tất cả; mỗi kháng sinh khác nhau, có nhược điểm của nó. Đối với vai trò của kháng sinh dự phòng phẫu thuật, điều này phụ thuộc vào phòng mổ, tay nghề phẫu thuật viên và điều kiện chăm sóc. Mũi tiêm kháng sinh trước mổ nên để cho bác sĩ gây mê tiêm là phù hợp nhất; mục đích sử dụng là tại thời điểm rạch da, các vi khuẩn nang lông sẽ không xâm nhập gây nhiễm trùng vết mổ. Kháng sinh dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lượng vi khuẩn thường trú hoặc thoáng qua trên bề mặt da xuống dưới mức có thể gây nhiễm trùng và kiểm soát được bởi hệ miễn dịch. Vấn đề chú ý là tiêm kháng sinh như thế nào cho đúng, thời điểm tiêm không sớm hơn 30 phút; mổ đẻ tiêm kháng sinh trước 15 phút; mục tiêu là nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua nồng độ ức chế MIC của vi khuẩn tại thời điểm rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật. Cần lặp lại liều kháng sinh nếu thời gian cuộc mổ kéo dài để tránh nồng độ kháng sinh giảm xuống dưới MIC.
PGS.Hoàng Anh cho rằng, kháng sinh sử dụng sau khi khâu là không cần thiết; trong nhiều trường hợp hiệu quả dùng liều lặp lại không vượt trội hơn dùng đơn điều kháng sinh; sử dụng kéo dài kháng sinh làm gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc; khuyến cáo dừng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau kết thúc phẫu thuật.
Minh Tâm