Hồ sơ bệnh án của điều dưỡng là một phần của hồ sơ bệnh án của người bệnh do điều dưỡng ghi chép bằng tay hoặc bằng điện tử, chứa đựng những thông tin liên quan đến công tác chăm sóc người bệnh, bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh như phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu theo dõi dịch truyền … mỗi phiếu có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ bệnh án của điều dưỡng cần được ghi chép kịp thời đầy đủ, liên quan, phù hợp, rõ ràng và có sự thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao. Ngoài ra, hồ sơ bệnh án của điều dưỡng còn là bằng chứng pháp lý giúp đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh và thể hiện tinh thần trách nhiệm cũng như khả năng chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên.
Theo ghi nhận của Nguyễn Thị Yến, tại Trung tâm y tế huyện Vạn Ninh, thông tin ghi chép vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, nhất là phiếu chăm sóc, thường theo y lệnh của bác sĩ điều trị, một số thông tin lặp lại nhiều lần, đôi khi bỏ sót những thông tin quan trọng liên quan đến tình trạng của người bệnh. Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng ở đây hầu như chỉ nhằm mục đích thực hiện theo quy định của Bộ y tế, ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp vào công tác điều trị, chăm sóc người bệnh và có một số điều dưỡng chưa nhận thức được vai trò, tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án điều dưỡng nên việc ghi chép còn chiếu lệ, đối phó.
Bên cạnh đó kế hoạch chăm sóc không chi tiết dẫn đến bỏ sót công việc, đồng thời các điều dưỡng trưởng chưa thường xuyên kiểm tra giám sát công việc thực hiện việc ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại khoa và từ đó có thể xảy ra những điều bất lợi cho người điều dưỡng về phương diện pháp lý khi có đơn khiếu nại của người bệnh nếu người điều dưỡng không ghi chép đầy đủ các thông tin về người bệnh và các hành động chăm sóc của mình.
Từ tháng 3 – 9/2015, Nguyễn Thị Yến tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại Trung tâm y tế huyện Vạn Ninh”. Cỡ mẫu được chọn 320 phiếu chăm sóc người bệnh từ hồ sơ bệnh án của người bệnh được chọn ở 4 khoa: Cấp cứu – Hồi sức chống độc, Nhi, Ngoại, Nội. Trong đó: 160 phiếu chăm sóc người bệnh của 4 khoa lấy trước thời gian tập huấn và 160 phiếu chăm sóc người bệnh của 4 khoa lấy sau thời gian tập huấn.
Tiêu chuẩn đánh giá phiếu chăm sóc người bệnh từ hồ sơ bệnh án theo 6 nội dung với thang điểm 10. Nghiên cứu chia làm 2 giai đoạn đánh giá thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc trước khi tập huấn (tháng 3 và 4/2015) và đánh giá sau tập huấn việc thực hiện ghi chép phiếu chăm sóc người bệnh, mỗi gia đình có 160 phiếu được chọn ngẫu nhiên từ các bệnh án của 4 khoa.
Kết quả nghiên cứu theo báo cáo của tác giả Nguyễn Thị Yến cho thấy có 72% điều dưỡng có tham gia công tác trên 5 năm. Trước tập huấn việc ghi chép phiếu chăm sóc của các khoa còn nhiều thiếu sót, loại trung bình chiếm tỷ lệ 16,2%; loại khá đạt 80,6%; loại tốt chỉ đạt 3,1%. Cụ thể khoa Cấp cứu – Hồi sức chống độc ghi các mục đề còn thiếu (45%) như số giường, số buồng …; ghi diễn biến người bệnh khi giao nhận bệnh còn sơ sài (70%); thiếu giáo dục sức khỏe khi người bệnh ra viện (100%).
Khoa Nhi: ghi thiếu các mục trong phiếu chăm sóc như số giường, số buồng, khoa phòng … (32,5%); theo dõi người bệnh hàng ngày ghi sơ sài (60%); thực hiện y lệnh và chăm sóc: không ghi đưa người bệnh đi làm cận lâm sàng, thời gian có kết quả (50%); hầu hết không ghi hoặc ghi sơ sài hướng dẫn giáo dục sức khỏe người bệnh khi họ ra viện (100%).
Khoa Ngoại: phiếu chăm sóc xếp loại trung bình cao với tỷ lệ 37,5%. Trong đó, ghi các đề mục sơ sài (87,5%); nhận định người bệnh ghi sơ sài hoặc không ghi: phần lớn (100%) thiếu thời gian nhận bệnh, ghi diễn biến của người bệnh qua loa: chỉ ghi “Người bệnh tỉnh”. Thực hiện y lệnh và chăm sóc: thiếu hướng dẫn người bệnh chế độ ăn bệnh lý, không ghi thời gian đưa người bệnh đi làm cận lâm sàng, không ghi kết quả cận lâm sàng; ghi thiếu hết giờ truyền dịch (90%). Hầu hết không hướng dẫn cụ thể người bệnh khi họ ra viện, chỉ ghi “Ra viện theo y lệnh”.
Khoa Nội: phiếu chăm sóc xếp loại trung bình cao với tỷ lệ 30%. Trong đó, theo dõi người bệnh hàng ngày ghi sơ sài (100%): không ghi cụ thể diễn biến bệnh; thực hiện y lệnh và chăm sóc: chủ yếu thiếu thời gian đưa người bệnh đi làm cận lâm sàng, thời gian có kết quả để báo bác sĩ. Hầu hết không ghi giáo dục sức khỏe cho người bệnh khi họ ra viện; một số ít còn thiếu chữ ký hoặc chữ ký không rõ ràng (40%); ghi các mục đề đôi khi còn ghi thiếu hoặc không ghi số giường, số buồng, khoa phòng trên phiếu – những cột mục đơn giản tất yếu phải ghi đầy đủ.
Hữu Lai