Tại Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh không phù hợp là một vấn đề thường được nhắc đến gần đây. Các lý do thường được nêu ra để biện minh việc sử dụng kháng sinh chưa phù hợp là do công tác kiểm soát nhiễm khuẩn còn yếu và quá tải, môi trường không đảm bảo, thiếu các dịch vụ về vi sinh tại các bệnh viện tỉnh và thiếu hệ thống quản lý sử dụng kháng sinh có hiệu quả.
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh thường bao gồm những hoạt động đa chức năng như thành lập đội ngũ quản lý đa ngành, thiết lập/cập nhật phác đồ/hướng dẫn điều trị, giám sát việc tuân thủ hướng dẫn, phản hồi việc kê toa, huấn luyện về việc kê toa kháng sinh, tổ chức hỏi ý kiến chuyên khoa trước khi kê toa, quay vòng kháng sinh và sử dụng chương trình vi tính. Quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả cho thấy giảm sử dụng kháng sinh bất hợp lý sẽ giúp tăng tỷ lệ khỏi bệnh, giảm thất bại trong điều trị, giảm chi phí điều trị và giảm đề kháng kháng sinh.
Từ tháng 9/2013 đến tháng 2/2015, nhóm tác giả nghiên cứu Lê Thị Anh Thư cùng cộng sự Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh tại khoa Hồi Sức Tích Cực, Bệnh viện Chợ Rẫy”.
Đây là nghiên cứu tiền cứu, trước và sau can thiệp (Before-after study), đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh. Bệnh nhân ở mọi tuổi, cả hai giới, đang nằm viện tại khoa Hồi Sức Tích Cực, từ tháng 9/2013 đến tháng 11/2013 và tháng 12/2014 đến tháng 2/2015, có sử dụng kháng sinh toàn thân đường tĩnh mạch được chọn vào nghiên cứu.
Chương trình can thiệp là chương trình quản lý kháng sinh bao gồm: (1) Tổ chức Ban giám sát sử dụng kháng sinh, kiểm tra, bình bệnh án, đánh giá tính hợp lý, nhắc nhở từng bác sĩ; (2) Huấn luyện, đào tạo liên tục cho nhân viên về hướng dẫn sử dụng kháng sinh đã ban hành; (3) Xây dựng phần mềm quản lý sử dụng kháng sinh.
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý được xác định dựa trên số lượt sử dụng kháng sinh không hợp lý trong tổng số lượt sử dụng kháng sinh của đối tượng đó. Số lượng kháng sinh sử dụng đánh giá qua DDDs (defined daily dose) và số ngày điều trị kháng sinh (days of therapy – DOT). Số ngày điều trị (DOT) là tổng số ngày sử dụng của tất cả kháng sinh trong liệu trình điều trị. Ví dụ, nếu bệnh nhân được phối hợp hai thứ thuốc trong 1 ngày, DOT sẽ là 2.
Theo báo cáo của tác giả Lê Thị Anh Thư, trong tổng số 160 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 60,5; nam chiếm tỷ lệ 56,9%. Có 72,5% bệnh nhân có bệnh kèm theo. 62,5% có nhiễm khuẩn lúc nhập viện, 36/160 bệnh nhân (22,5%) có nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm 32 ca viêm phổi bệnh viện (20%), 8 ca nhiễm khuẩn vết mổ (5%), 2 ca nhiễm khuẩn niệu (1,3%), 1 ca nhiễm khuẩn niệu (0,6%). Có sự khác biệt đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, bệnh kèm) và về tình trạng nhiễm khuẩn ở hai giai đoạn. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai giai đoạn về thủ thuật xâm lấn thực hiện trên bệnh nhân. Tổng số ngày nằm viện trung bình (ĐLC) là 12,1 (12,1) ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê trước và sau chương trình. Tỷ lệ bệnh nhân nặng xin về, tử vong là 80%.
Về đặc điểm vi sinh học, có 60 bệnh nhân (37,5%) có thực hiện cấy vi sinh. Có sự tăng việc cấy vi sinh ở giai đoạn sau chương trình, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (31,3 vs 42,8%; p=0,1).
Số mẫu dương tính là 46 (76,7%), 100% dương tính trước chương trình, 60% dương tính sau chương trình. Các mẫu bệnh phẩm bao gồm mủ (10,0%), đàm 40 (66,7%), máu 6 (10,0%), nước tiểu 2 (3,3%), khác 6 (10,0%). Có 77 mẫu được phân lập trên 60 mẫu cấy, Acinetobater baumannii là vi khuẩn thường gặp nhất (53,2%), tiếp đến là Klebsiella pneumonia (14,3%), Ecoli (6,5%) và S.aureus (6,5%), Pseudomonas aeruginosa (5,2%). Sau chương trình, tỷ lệ phân lập Acinetobater baumannii giảm hơn (58% vs 44,4%), đặc biệt không có Pseudomonas aeruginosa ở giai đoạn sau chương trình.
Đánh giá tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý kết quả nghiên cứu cho thấy tổng cộng có 702 lượt sử dụng kháng sinh trên 160 bệnh nhân nghiên cứu, 398 trước chương trình và 304 sau chương trình. Như vậy tỷ lệ số lượt kháng sinh cho mỗi bệnh nhân là 4,9 trước và 3,8 sau chương trình. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý chung là 29,1%. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý giảm có ý nghĩa thống kê sau chương trình (11,2% vs 44,7%; p<0,001). Đa số các trường hợp kháng sinh sử dụng không hợp lý là do sử dụng kháng sinh sai loại, dùng thời gian kéo dài hoặc không cần thiết. Sử dụng sai loại và không cần thiết giảm có ý nghĩa sau chương trình. Tỷ lệ dùng đơn trị liệu tăng sau chương trình nhưng không khác biệt có ý nghĩa (12,5 vs 6,3% trước chương trình, p=0,14).
Đánh giá lượng kháng sinh sử dụng, số ngày bệnh nhân nằm viện có sử dụng kháng sinh và ngày điều trị kháng sinh (DOT) giảm rõ ở giai đoạn sau chương trình. Tổng số ngày điều trị kháng sinh trung bình (DOT) giảm có ý nghĩa ở giai đoạn sau can thiệp, 32,4 vs 12,1 ngày, p<0,001. Tổng số ngày sử dụng kháng sinh trung bình ở mỗi lượt dùng kháng sinh cũng giảm có ý nghĩa ở giai đoạn sau chương trình 6,6 vs 3,3 ngày; p<0,001. Tổng lượng kháng sinh sử dụng tính theo DDDs giảm từ 2699,6 DDDs xuống còn 1261,2 DDDs.
Tác giả nghiên cứu Lê Thị Anh Thư có kết luận chương trình quản lý kháng sinh bước đầu cho thấy có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý, giảm ngày điều trị kháng sinh và lượng kháng sinh sử dụng. Kết quả nghiên cứu không chỉ có giá trị ứng dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy mà còn có khả năng nhân rộng tại các khoa Hồi Sức Tích Cực khác trong toàn quốc.
Tác giả nghiên cứu kiến nghị cần xây dựng chương trình quản lý kháng sinh tại các bệnh viện và duy trì hoạt động này nhằm giảm việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, giảm đề kháng kháng sinh, tăng cường chất lượng điều trị. Duy trì hoạt động chương trình và kết hợp với tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn là các yếu tố rất cần thiết để chương trình quản lý kháng sinh được thành công.
Hồng Sơn