Phẫu thuật tim mở ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh (TBS) hiện đã được tiến hành tại nhiều trung tâm tim mạch, tuy nhiên các can thiệp phẫu thuật TBS (đặc biệt tim bẩm sinh phức tạp) với tuần hoàn ngoài cơ thể đang là thách thức không nhỏ, dù hơn 6 thập kỷ qua đã có những bước phát triển vượt bậc trong chẩn đoán, phẫu thuật, gây mê hồi sức và chăm sóc sau mổ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.
Trong phẫu thuật tim mở cuộc mổ diễn ra trên phẫu trường tim không chứa máu và ngừng đập. Một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (hệ thống tim, phổi nhân tạo) được dùng để thay thế tạm thời chức năng tim, phổi trong suốt quá trình sữa chữa tổn thương tim. Hệ thống này gây một số biến loạn sinh lý bệnh ảnh hưởng tới các chứa năng các cơ quan của cơ thể bệnh nhân sau mổ. Làm thế nào để đánh giá và tiên lượng sớm tình trạng nặng, giảm tối thiểu biến chứng, tử vong của bệnh nhân là yêu cầu cấp thiết cho các bác sĩ gây mê hồi sức.
Lactate máu là xét nghiệm thường quy trong phòng mổ cũng như ở khoa hồi sức. Lactate là sản phẩm chuyển hoá yếm khí của glucose, do pyruvate chuyển hóa thành axit lactic dưới xúc tác của lactate dehydrogenase (LDH). Nếu tình trạng thiếu oxy tổ chức tiếp tục tiếp diễn cơ thể sẽ rơi vào tình trạng toan lactic. Lactate máu cao trong và sau mổ là dấu hiệu sinh hóa tiên đoán sớm các kết quả xấu sau mổ. Việc dự đoán sớm các diễn biến xấu giúp bác sĩ hồi sức có các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả.
Từ tháng 12/2015 đến tháng 7/2016, nhóm tác giả nghiên cứu Trần Minh Điển cùng cộng sự Bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện báo cáo đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số lactate máu đối với kết quả điều trị phẩu thuật tim mở bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.
Theo tác giả nghiên cứu, trong thời gian nghiên cứu có 239 bệnh nhân phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh đủ tiêu chuẩn, các kết quả thu được như sau: tuổi trung bình (tháng): 3,9 ± 2,8, thấp nhất 3 ngày; Cân nặng trung bình (kg): 4,7 ± 1,5, thấp nhất 1,9 kg.
Các bệnh nhân được phẫu thuật theo lịch hẹn là 219 bệnh nhân (91,6%), mổ cấp cứu có 20 bệnh nhân (8,4%). Thở máy trước phẩu thuật có 24 bệnh nhân (10%).
Kết quả điều trị xấu sau phẫu thuật: 15 bệnh nhân (6,3%). Trong đó có 04 bệnh nhân tử vong, ngừng tim sau phẩu thuật 7 bệnh nhân, cần thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu liên tục 5 bệnh nhân, hở ngực sau phẫu thuật 4 bệnh nhân, ECMO 2 bệnh nhân, phẫu thuật lại 4 bệnh nhân.
Thời gian thở máy có trung vị 34 giờ (khoảng tứ phân vị: 18-64); Thời gian nằm HSN có trung vị 4 ngày (3-6).
Nồng độ lactate máu cao hơn ở thời điểm 6 giờ sau mổ ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (p=0,05). Nồng độ lactate máu cao hơn ở mọi thời điểm ảnh hưởng đến thời gian thở máy kéo dài, thời gian nằm HSN kéo dài (p<0,05). Nồng độ lactate máu cao hơn ở các thời điểm: trong mổ, sau mổ 6,12,24 giờ ảnh hưởng đến kết quả điều trị xấu (p<0,05).
Tác giả nghiên cứu phân tích, kết quả điều trị xấu sau mổ có 15 bệnh nhân (6,3%); 7 bệnh nhân ngừng tim sau mổ (2,92%), 4 trong số đó tử vong (1,67%), 5 thẩm phân phúc mạc/lọc máu liên tục (2,09%), có 01 bệnh nhân trong số đó tử vong; mổ lại 4 trường hợp (1,67%), cả 4 đều sống; mở ngực 3 (1,26%) và ECMO 2 ca (0,84%) tất cả đều sống.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tăng lactate máu các thời điểm có liên quan đến kết quả điều trị xấu. Ở các thời điểm trong mổ, sau mổ 6,12,24 giờ nồng độ lactate máu trung bình ở nhóm kết quả xấu đều cao hơn so với nhóm kết quả tốt có ý nghĩa với p<0,05.
Trong nghiên cứu ở nước ngoài, có 4 bệnh nhân tử vong/61 bệnh nhân, 3 trong số đó xảy ra ở thời điểm 0-6 giờ sau mổ. Thời điểm ngay sau mổ và 6 giờ sau mổ, nhóm bệnh nhân tử vong có giá trị lactate trung bình cao hơn hẳn so với nhóm sống (16,8 ± 4,7 với 6,4 ± 3,5 và 16,2 ± 1,87 với 4,5 ± 2,7), nồng độ lactate máu ngay sau mổ có liên quan đến thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và chỉ số thuốc vận mạch.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của Gs Điển, nồng độ lactate máu trung bình ở các thời điểm đều tương đối thấp, cao nhất là 2,2 ± 1,32 mmol/l sau thả cặp ĐMC, nên mặc dù tăng hơn ở nhóm kết quả xấu nhưng nồng độ lactate máu trung bình ở trong giới hạn không cao. Trong phẫu thuật có một tỷ lệ bệnh nhân có tăng lactate máu trước mổ, những bệnh nhân này trước, trong và sau mổ thường cần phải hỗ trợ các thuốc vận mạch tăng cường co bóp cơ tim, nên ở nhóm bệnh nhân có VIS sau mổ cao nồng độ lactate trung bình trong mổ và ngay sau mổ và 2,4 ± 1,4 mmol/l). Nhưng từ 6 giờ đến 24 giờ sau mổ, nồng độ lactate máu đã giảm rõ rệt và trở về mức bình thường, chứng tỏ độ thanh thải lactate của các bệnh nhân đều khá tốt.
Về giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu các thời điểm thể hiện qua đường cong ROC. Sau khi tiến hành chạy đường cong ROC giá trị lactate máu các thời điểm với kết quả tốt/xấu, thu được kết quả: đường biểu diễn ROC đều nằm phía trên của đường trung gian với diện tích >0,6. Các giá trị điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu như trong bảng 3. Như vậy diện tích dưới đường cong của giá trị lactate máu tại thời điểm 6 giờ và 12 giờ sau mổ là lớn nhất: 0,78 hay lactate máu thời điểm 6 giờ và 12 giờ sau mổ có giá trị tiên lượng kết quả điều trị hơn các thời điểm khác.
Tác giả nghiên cứu có kết luận, tăng lactate máu (>2 mmol/l) có ý nghĩa thống kê ảnh hưởng đến kết quả điều trị xấu tại các thời điểm: trong phẫu thuật (OR:1,34; 95%CI:1,08-1,66) và các thời điểm sau phẫu thuật: 6 giờ (OR:1,85; 95%CI: 1,18-2,88), 12 giờ (OR:1,89; 95%CI: 1,20-2,90), 24 giờ (OR:2,17; 95%CI: 1,20-3,90).
“Ngưỡng” lactate máu 1,6 mmol/l có khả năng phân tách tốt kết quả điều trị tại các thời điểm sau phẫu thuật: 6 giờ (ROC-AUC: 0,78; 95%CI: 0,66-0,9; độ nhạy 73,3%; độ đặc hiệu 79,5%) và 12 giờ (ROC-AUC: 0,78; 95%CI: 0,66-0,89; độ nhạy 73,3%; độ đặc hiệu 73,6%)./.
Anh Huy