Tăng huyết áp (THA) mạn tính là một dạng của rối loạn THA trong thai kỳ, có thể ảnh hưởng đến 1-5% thai kỳ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, và có xu hướng ngày càng tăng. THA mạn tính ngày càng tăng do tuổi mang thai ngày càng cao, tỉ lệ béo phì, tỉ lệ thai kỳ có kèm theo những bệnh lý khác như đái tháo đường, lupus, bệnh lý thận ngày càng tăng.
Phụ nữ có THA mạn tính xuất hiện xuất hiện các biến chứng trong thai kỳ với tỉ lệ cao: tiền sản giật (TSG) ghép trên nền THA mạn tính (25,9%); mổ lấy thai (41,4%), sinh non dưới 37 tuần (28,1%), trẻ cân nặng < 2500g (16,9%), trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt (20,5%), và tử vong chu sinh (4,0%). Khi so sánh với các tỷ lệ tương ứng trong dân số chung: nguy cơ tương đối của TSG ghép trên nền THA mạn tính cao hơn 7,7 lần; mổ lấy thai cao hơn 1,3 lần, sinh non dưới 37 tuần cao hơn 2,7 lần, trẻ nặng < 2500g cao hơn 2,7 lần, trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt cao hơn 3,2 lần, và tử vong chu sinh cao hơn 4,2 lần.
Quản lý thai kỳ THA mạn tính nguy cơ cao. Đối với thai phụ nhóm nguy cơ cao, xu hướng theo dõi sớm thai kỳ và quản lý chặt chẽ hơn là cần thiết do kết cục thai kỳ thường nặng nề hơn cho bà mẹ và thai nhi, đồng thời còn có những nguy cơ tổn thương các cơ quan lâu dài. Đây cũng là chìa khóa để có một thai kỳ thành công. Với nhóm nguy cơ cao này, cần duy trì thuốc hạ huyết áp nếu HATT > 160 mmHg hoặc HATTr > 105 mmHg. Với các trường hợp không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích, ý kiến chuyên gia cho rằng nên duy trì ngưỡng 140-150 mmHg với HATT và 90-100 mmHg với HATTr. Đối với các trường hợp có bằng chứng tổn thương cơ quan đích ngưỡng huyết áp được khuyến cáo thấp hơn (HATT < 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg) để tránh diễn tiến nặng của THA và những biến chứng khác trong thai kỳ. Lưu ý, ngưỡng thấp hơn nữa không được khuyến cáo do nguy cơ giảm tuần hoàn tử cung – nhau.
Ngoài những lưu ý tương tự nhóm thai phụ nguy cơ thấp, cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường sớm ở tam cá nguyệt (TCN) thứ nhất và xem xét lặp lại ở TCN thứ hai cho nhóm thai phụ nguy cơ cao. Mật độ thăm khám có thể dày hơn, với những lưu ý cao hơn về các triệu chứng của TSG. Các xét nghiệm chức năng thận, công thức máu và các xét nghiệm sinh hóa khác có thể cần xem xét lặp lại ở mỗi TCN. Nếu có những vấn đề sức khỏe khác kèm theo, có thể phối hợp gởi khám các chuyên khoa khác.
Đối với thai nhi, cần đánh giá nghiêm ngặt hơn về sự tăng trưởng của thai nhi. Siêu âm khảo sát về sự tăng trưởng của thai nhi nên bắt đầu từ 28 tuần và thực hiện mỗi 3 tuần hoặc có thể sớm hơn nếu lo lắng về FGR. NST hoặc BPP nên thực hiện hàng tuần, bắt đầu từ tuần 28-30 tuần và kéo dài cho đến thời điểm chấm dứt thai kỳ (CDTK).
Có thể cần nhập viện nhiều lần để kiểm soát huyết áp nếu huyết áp khó kiểm soát hoặc những vấn đề khác như TSG ghép trên nền THA mạn tính, FGR… Đa số các ý kiến chuyên gia đều cho rằng, những thai phụ này cần có một ngưỡng nhập viện thấp hơn vì những nguy cơ về một kết cục thai kỳ bất lợi cao hơn, cũng như nguy cơ tổn thương cơ quan đích cao hơn.
Với thai kỳ > 34 tuần, nếu xuất hiện bất kỳ biến chứng nào đều có chỉ định CDTK. Với những trường hợp khác, cân nhắc CDTK khi thai nhi 36-37 tuần hay khi đủ 37 tuần.
Đối với gian đoạn hậu sản, bác sĩ Bùi Quang Trung chia sẻ, phụ nữ có THA mạn tính nguy cơ cao và nguy cơ thấp nhưng có những diễn biến phức tạp (như TSG hay cơn THA nặng) có nguy cơ gia tăng các biến chứng trong gian đoạn hậu sản như phù phổi, bệnh não THA, suy tim sung huyết, suy thận. Đặc biệt nghiêm trọng nếu có phát triển TSG, nhau bong non hay có tổn thương cơ quan đích. Ở những bệnh nhân này, huyết áp phải được kiểm soát chặt chẽ ít nhất đến 48 giờ sau khi sinh để tránh những biến chứng nghiêm trọng hơn.
Trong gian đoạn hậu sản, huyết áp thường cao hơn so với giai đoạn trước khi sinh, đặc biệt trong 1-2 tuần đầu. Huyết áp mục tiêu trong giai đoạn hậu sản được đề nghị là HATT < 160 mmHg và HATTr < 100 mmHg. Tùy mức độ huyết áp có thể sử dụng labetabol tiêm tĩnh mạch, hydralazine tiêm tĩnh mạch, hoặc infedipine uống để hạ nhanh huyết áp xuống mục tiêu mong muốn. Với trường hợp phù phổi hay ứ trệ tuần hoàn, cần xem xét sử dụng thuốc lợi tiểu.
Việc duy trì các thuốc hạ huyết áp đường uống có thể cần thiết trong giai đoạn hậu sản. Trong giai đoạn này, việc chọn lựa thuốc trở nên đơn giản hơn, có thể tiếp tục sử dụng các thuốc đã được sử dụng trong thời kỳ hoặc sử dụng trở lại các thuốc trước khi mang thai. Điều quan trọng là phải biết chọn lựa loại thuốc phù hợp với từng cá nhân. Ví dụ, với phụ nữ có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc bệnh đái tháo đường thì thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn phù hợp. Trong giai đoạn hậu sản, nếu huyết áp vẫn còn nghiêm trọng dù đã sử dụng đầy đủ liều lượng của hai loại thuốc hạ huyết áp khác nhau thì cần gửi bệnh nhân đến chuyên gia THA để tìm nguyên nhân THA thứ phát.
Một điều cần lưu ý nữa khi sử dụng thuốc hạ huyết áp trong giai đoạn này, đó là khả năng phù hợp với việc cho con bú. Hầu hết các thuốc hạ huyết áp đều có thể tìm thấy trong sữa mẹ, dù nồng độ thường thấp hơn trong huyết tương. Tuy nhiên, vì lợi ích của việc cho con bú, nên phụ nữ THA mạn tính vẫn được khuyến khích cho con bú trong giai đoạn hậu sản, kể cả những phụ nữ phải tiếp tục điều trị hạ huyết áp.
Bác sĩ Bùi Quang Trung lưu ý, THA mạn tính trong thời kỳ có liên quan với kết cục xấu ở mẹ và thai nhi, cả kết cục cấp tính và dài hạn. Quản lý thai kỳ có THA mạn tính nên được bắt đầu từ trước lúc có thai hoặc ngay từ lần khám thai đầu tiên. Để thuận lợi cho việc quản lý, những phụ nữ này nên được chia làm 2 nhóm: nguy cơ thấp và nguy cơ cao với những lưu ý khác nhau trong quản lý thai kỳ. Việc quản lý thai kỳ THA mạn tính dựa vào những chứng cứ hiện nay trong y văn có thể giúp cho tiên lượng của thai kỳ trở nên tốt hơn.
Nguyên Khải