Theo Cục Y tế dự phòng – Bộ Y tế, ước tính năm 2016, có 31% số trường hợp tử vong trên toàn quốc là do bệnh tim mạch. Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai nguyên nhân quan trọng của bệnh tim mạch. Báo cáo điều tra quốc gia 2015 cho kết quả, cứ 5 người trưởng thành Việt Nam có 01 người bị tăng huyết áp; 20 người có 01 người đái tháo đường. Theo đó Việt Nam có khoảng 12 triệu người tăng huyết áp; 3 triệu người đái tháo đường. Có gần 60% người mắc tăng huyết áp, gần 70% người mắc đái tháo đường chưa được phát hiện bệnh; chỉ có khoảng 14% bệnh nhân tăng huyết áp, 29% bệnh nhân đái tháo đường hiện đang được điều trị; gần 30% người có nguy cơ bệnh tim mạch được quản lý, dự phòng.
Nhiệm vụ của y tế tuyến xã:
Sàng lọc phát hiện bệnh nhân nghi ngờ mắc ĐTĐ týp 2 để chuyển tuyến trên chẩn đoán xác định.Tiếp nhận bệnh nhân ĐTĐ týp 2 từ tuyến trên chuyển về và thực hiện y lệnh của tuyến trên (phát thuốc theo đơn).
Định kỳ thực hiện khám lâm sàng, làm xét nghiệm G huyết, tư vấn chế độ ăn, cấp phát thuốc theo đơn của tuyến trên.
Định kỳ chuyển bệnh nhân lên tuyến trên làm xét nghiệm đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ, phát hiện các biến chứng.
Khám lâm sàng, xét nghiệm ĐHMM cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi có diễn biến bất thường, xử lý các tình trạng cấp cứu, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên khi cần thiết.
Theo các chuyên gia tim mạch, áp dụng phác đồ kiểm soát glucose ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo bảng phác đồ điều trị ở dưới đây:
Biguanide
Cơ chế tác dụng: Chủ yếu ức chế quá trình tân tạo glucose ở gan, còn làm tăng nhạy cảm với insulin ở ngoại vi; Làm hạ đường máu xuống 2-4 mmol/l và giảm HbA1c không quá 2%. Metformin làm giảm HbA1c tương tự sulphonylurea và insulin nhưng không gây tăng cân; Ức chế tổng hợp lipid, hoạt hóa quá trình phân hủy lipid do đó làm giảm Cholesterol và các Triglycerite; Làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong.
Chỉ định: Thích hợp hơn cho người có BMI > 23; Sử dụng phối hợp với sulfonylurea và/hoặc ức chế men α-glucosidase hoặc gliptin; Sử dụng phối hợp với insulin. Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú; Suy tim nặng; Bệnh gan (kể cả nghiện rượu); Bệnh thận: Creatinine > 160 µmol/l; Có nguy cơ nhiễm toan lactic.
Tác dụng phụ: Có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hóa, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500mg/ngày).
Chế phẩm và liều dùng: Metformin viên phóng thích nhanh: 500mg; 850mg; 1000mg. Metformin viên phóng thích kéo dài (Metformin XR): hàm lượng 500mg; 750mg; 1000mg. Liều dùng: Bắt đầu với liều thấp 500mg/ngày, tăng dần liều mỗi 2-3 tuần, liều tối đa khuyến cáo là 3000/ngày (Metformin nhanh) và 2000mg/ngày (Metformin XR).
Sulfonylurea
Cơ chế tác dụng: Tác dụng vào thụ thể trên tế bào β của tụy, kích thích tụy tiết insulin; Tác động làm giảm glucose trung bình là 50-60mg/dl (2,8-3,3mmol/l), giảm HbA1c tới 2%.
Chỉ định: Sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc nhóm Biguanide, Glitazone, thuốc ức chế α-glucosidase, ức chế DPP-4, insulin. Chống chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú; Suy thận Creatinine > 176 µmol/l; Dị ứng với thuốc; ĐTĐ týp 1; ĐTĐ týp 2 kèm theo các biến chứng nặng: Suy gan, suy thận nặng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa nặng, hôn mê; Bệnh nhân phẫu thuật.
Các loại Sulphonylure trên thị trường: Thế hệ 1: Tolbutamide; Chlorpropamide; Diabetol … thường đóng viên 500mg, hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với thận. Thế hệ 2: Gồm Glibenclamide (Hemidaonil 2,5mg; Daonil 5mg; Glibenhexal 3,5mg …); Gliclazide (Diamicron 80mg; Diamicron MR 30mg; Predian 80mg …); Glipizide (Minidiab), Glyburide … Nhóm Glimepiride (Amaryl viên 2mg và 4mg).
Liều dùng: Glipizide: 2,5mg – 20,0mg/ngày; Gliclazide: 40 – 320mg/ngày; Gliclazide MR: 30 – 120mg/ngày; Glimepiride: 1,0 – 6,0mg/ngày, cá biệt tới 8,0mg/ngày; Glibenclamide: 1,25 – 15,0mg/ngày.
Tác dụng phụ: Hạ đường máu, đặc biệt là chlopropamide, glibenclamide, ở người lớn tuổi và ở người có bệnh thận và gan.
Ức chế α-glucosidaseCơ chế tác dụng phụ: Phá vỡ carbonhydrat thành đường đơn (monosaccharide). Tác dụng này làm chậm hấp thu monosaccharide, do vậy làm hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn.
Chế phẩm và liều dùng: Thế hệ 1 (nhóm Acarbose): Glucobay (50mg và 100mg). Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn. Thế hệ 2 (nhóm Voglibose): Basen (0,2mg và 0,3mg). Liều thuốc có thể tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn.
Lưu ý khi dùng: Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glusose máu khác. Thuốc uống ngay trong khi ăn. Tác dụng phụ: Có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hóa, gây đầy bụng.
Thiazolidinedion
Cơ chế tác dụng: Tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPARγ (peroxisome proliferator – activated receptor γ) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan.
Chỉ định: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin. Chống chỉ định: Suy tim; Tổn thương gan, thận; Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin.
Chế phẩm và liều dùng: Hai loại thuốc chính sẵn có là Pioglitazone và Rosiglitazone. Liều dùng: Pioglitazone liều từ 15 đến 45mg/ngày; Rosiglitazone (Advandia) liều từ 4 đến 8mg/ngày.
Tác dụng phụ: Tăng cân, giữ nước; Rối loạn chức năng gan.
Meglitinide/Repaglinide
Cơ chế tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin – nhờ có chứa nhóm benzamido.
Chỉ định: Đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với insulin.
Liều dùng: Hiện có hai thuốc trong nhóm này, Repaglinide liều từ 0,5 đến 4mg/bữa ăn. Liều tối đa 16mg/ngày. Netaglinide liều từ 60 đến 180mg/bữa ăn. Liều tối đa 540,0mg/ngày.
Gliptin
Cơ chế tác dụng: Là những thuốc ức chế DPP-4 (Dipeptidylpeptidase – 4) để làm tăng nồng độ incretin nội sinh, có tác dụng kích thích bài tiết insulin do tăng glucose máu sau ăn.
Insulin
Có thể sử dụng bổ sung mũi nền insulin ngay sau khi điều trị: Khởi đầu với liều thấp, thường là 0.2 Ul/kg/24h. Nếu cần, liều insulin có thể tăng lên từ 2-4 Ul/ngày nếu liều như vậy không đạt hiệu quả trong vòng 3 ngày. Nếu tiêm 1 lần, tiêm lúc trước ngủ bằng insulin có tác dụng trung gian. Nếu sử dụng thuốc viên dùng: Dùng insulin loại bán chậm (NPH, lente).
Khi phải sử dụng insulin, có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp thuốc viên tác dụng làm tăng nhạy cảm insulin. Không nên phối hợp insulin nhiều mũi với nhóm sulfonylurea. Chỉ định đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lâu ngày, các tế bào β của tụy đã bị phá hủy hoàn toàn không còn khả năng bài tiết insulin nữa.
Sử dụng hiệu quả insulin để quản lý tốt đường máu đòi hỏi có sự hiểu biết về thời gian tác dụng của các loại insulin khác nhau. Có nhiều loại insulin, có 2 loại nồng độ 40UI/ml và 100 UI/ml, thường insulin được dùng tiêm dưới da.
Điều chỉnh insulin dựa vào mức đường máu trong một vài ngày, thường điều chỉnh liều insulin 2-4 đơn vị mỗi lần. Hạ đường huyết không giải thích được đòi hỏi phải đánh giá lại điều trị. Tăng hoặc hạ đường máu xuất hiện khi ốm đòi hỏi phải điều chỉnh insulin hàng ngày, đặc biệt cần quan tâm đến luyện tập và ăn uống.
Vận động thể lực nặng đòi hỏi phải giảm liều insulin, tăng cacbonhydrate hoặc cả hai. Sự điều chỉnh thay đổi cá thể dựa vào hiện tại và mức đường huyết trước, trong và sau luyện tập.
Chỉ định: ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 khi: Đường huyết lúc đói > 15mmol hoặc có Ceton niệu (+), ceton máu; ĐTĐ có thai không kiểm soát được bằng chế độ ăn; Chấn thương, stress, nhiễm trùng, phẫu thuật, dùng cocticoide; Suy gan, suy thận; Dùng thuốc uống không kiểm soát được đường máu.
Nguyên Khải