Theo đánh giá của Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa, một trong 10 thành tựu nổi bật năm 2014 của ngành y tế đó là tỉnh Khánh Hòa đã triển khai tốt Đề án khoán định suất bảo hiểm y tế (BHYT), sự phối hợp giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHYT ngày càng chặt chẽ hơn.
Tính đến cuối năm 2014, độ bao phủ BHYT của Khánh Hòa là 65%, với hơn 722.000 người tham gia BHYT. Trong đó số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại 08 Trung tâm Y tế huyện, thị xã, thành phố chiếm gần 80%. Đến cuối tháng 11/2014, toàn tỉnh có 25 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tham gia ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT trong đó có 3 bệnh viện tư và 2 phòng khám đa khoa tư nhân.
Để thực hiện tốt việc thực hiện đề án thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất, ngày 09/5/2014 UBND tỉnh Khánh Hòa đã ban hành Quyết định số 1146/QĐ-UBND thành lập Ban điều hành đề án, Quyết định số 2774/QĐ-CT UBND ngày 17/10/2014 thành lập tổ giám sát đề án tuyến huyện, đồng thời tổ chức họp thống nhất với các đơn vị tham gia đề án thống nhất phương thức làm việc, suất phí. Sở Y tế và bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã giám sát 08 đơn vị tham gia thí điểm đề án, rà soát việc tính các chỉ số, quỹ định suất đồng thời đẩy mạnh công tác tuyên truyền BHYT, nâng cao nhận thức người dân về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT. Các cơ sở y tế phấn đấu duy trì, đảm bảo chất lượng, thực hiện tốt việc phân tuyến kỹ thuật để hạn chế tình trạng chuyển tuyến, xác định chặt số liệu chuyển tuyến. Đồng thời Sở Y tế và BHYT đã phối hợp xây dựng bảng dự thảo phụ lục hợp đồng thực hiện đề án với 08 Trung tâm Y tế huyện/TX/TP.
Một nội dung được lưu ý trong quá trình thực hiện đó là các đơn vị đã xác định được hệ số K1 và hệ số K2. Hệ số K1 là số lượt dịch vụ kỹ thuật cung ứng, hệ số K2 là số lượt KCB (theo hướng dẫn công văn số 1364/BYT-KHTC ngày 24/3/2014 của Bộ Y tế. Các hệ số K này được điều chỉnh theo từng quý. Có một số khó khăn đã gặp phải trong quá trình xác định các hệ số điều chỉnh đó là việc triển khai các dịch vụ y tế giữa các đơn vị cùng tuyến không đồng nhất, có những đơn vị thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chuyên môn cao (phẫu thuật loại I, II) nhưng lại được tính số lượt cung ứng dịch vụ kỹ thuật nang bằng với đơn vị có dịch vụ kỹ thuật chuyên môn đơn giản (phẫu thuật loại III, tiểu phẫu…) vì vậy cách tính các chỉ số K đang còn bình quân giữa các dịch vụ kỹ thuật cung ứng.
Một vấn đề khác là cách tính số lần khám giữa KCB ngoại trú và KCB nội trú cũng được tính số lần như nhau, vì vậy có thể gây mất cân bằng giữa hoạt động KCB nội trú và KCB ngoại trú giữa các đơn vị (có đơn vị số lượt KCB nội trú thấp nhưng số lượt KCB ngoại trú cao). Đồng thời cách tính chi phí bình quân một lượt khám ngoại trú cao hoặc thấp là không giống nhau, ví dụ kê toa thuốc bệnh mãn tính 15 ngày, 20 ngày hoặc 1 tháng hoặc chi phí thuốc cùng chủng loại có giá cao hoặc thấp khác nhau…)
Hiện nay Bộ Y tế chưa có hướng dẫn cụ thể về cách tính các hệ số K1, K2 do vậy Ban điều hành đề án tạm tính quỹ định suất của mỗi đơn vị dựa theo số thẻ BHYT và chi phí KCB BHYT tại chỗ của mỗi đơn vị trong năm 2013. Tổng số kinh phí Sở Y tế, BHXH tỉnh tạm giao Quỹ định suất (90%) năm 2014 cho 08 Trung tâm Y tế huyện, TX, TP là gần 96,5 tỷ đồng, như vậy bình quân cho 01 quý của 08 đơn vị là hơn 24 tỷ đồng; Quỹ định suất của mỗi đơn vị được điều chỉnh cho phù hợp thực tế theo từng quý nhưng không được vượt quá quỹ định suất của toàn tỉnh. Thực tế cho thấy chi phí KCB BHYT tại chỗ của 08 đơn vị tham gia đề án quý II/2014 là hơn 28 tỷ đồng, quý III/2014 là gần 26,5 tỷ đồng. Như vậy cả 2 quý II và III/2014 bội chi hơn 6,3 tỷ đồng. Chúng ta cũng biết rằng quy định của đề án về “kết dư” đơn vị được sử dụng, “bội chi” đơn vị phải tự cân đối, như vậy các đơn vị tham gia đề án phải tự cân đối phần bội chi trên. Nếu các đơn vị không có nguồn tự cân đối sẽ gặp khó khăn khi tham gia đề án. Để giải quyết vấn đề này Ban chỉ đạo đề án tiếp tục đề xuất với Ban chỉ đạo đề án Trung ương xem xét và có hướng dẫn cân đối quỹ phù hợp giải quyết trường hợp bội chi của các đơn vị, đồng thời có hướng dẫn cụ thể về chi phí trừ tương ứng với tần suất vượt, hướng dẫn cụ thể phù hợp hơn về cách tính hệ số K1 và K2 theo từng đặc điểm của các đơn vị tham gia đề án.
Minh Truyền