Theo chuyên gia tim mạch, ECG là phương thức duy nhất có khả năng chẩn đoán được nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nó là công cụ quan trọng nhất trong việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành và tái thông mạch máu ngay lập tức. Nó đóng vai trò như là cơ sở duy nhất để quyết định rằng liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG vẫn là trung tâm của quá trình ra quyết định trong quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp.ECG giúp cung cấp thông tin hữu ích đối với liệu pháp tái tưới máu đã thành công hay không.ECG có thể xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm ở đầu gần hay đầu xa và qua đó dự đoán được mức độ, diện tích vùng cơ tim gặp nguy hiểm. Định danh động mạch thủ phạm còn giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra dựa trên cơ sở bản đồ cấp máu của mạch vành.
Hội chứng vành cấp với ST chênh lên hầu như luôn luôn là do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch vành, kết quả là dòng máu cung cấp cho vùng cơ tim đó bị chấm dứt hoàn toàn. Tuy nhiên, điều này cũng có thể xảy ra vì co thắt vành.
ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch sẽ luôn luôn dẫn đến hoại tử cơ tim. Vì vậy men tim sẽ tăng lên. Nếu mạch vành bị tắc không được tái thông kịp thời, sóng Q bệnh lý sẽ xuất hiện. Do đó mà thuật ngữ nhồi máu cơ tim ST chênh lên đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim có sóng Q. ST chênh lên do co thắt vành: Còn được gọi là đau thắt ngực Prinzmetal, thường chỉ thoáng qua và có thể đảo ngược được bằng thuốc giãn vành như nitroglycerin. Hoại tử cơ tim thường không xảy ra trừ khi co thắt vành kéo dài trên 20 phút.
Sự hiện diện của ST chênh lên trong bối cảnh của hội chứng vành cấp chỉ ra rằng toàn bộ độ dày của cơ tim đều bị thiếu máu. Kiểu thiếu máu cục bộ này được gọi là nhồi máu cơ tim xuyên thành.
Các chuyên gia cho biết, rối loạn nhịp chậm và block AV: Nhịp chậm xoang và các rối loạn nhịp xoang khác là dấu hiệu khá phổ biến trong nhồi máu cơ tim cấp thành dưới và càng phổ biến hơn khi RCA là động mạch thủ phạm. RCA cấp máu cho các sợi phế vị hướng tâm, do đó nhịp chậm xoang xảy ra là do các cung phản xạ tim bị kích thích hơn là do ức chế trực tiếp chức năng nút xoang. Block AV các cấp (cấp I, cấp II và cấp III) có thể xảy ra cùng với nhồi máu cơ tim cấp thành dưới.
Block AV là block tại nút bởi vì RCA cấp máu cho nút AV trong 85-90% các bệnh nhân và LCx chỉ cấp máu cho nó trong 10-15% còn lại. Block AV tại nút có tiên lượng tốt hơn so với block AV xảy ra ở phần xa của hệ thống dẫn truyền. Block AV xảy ra trong vài giờ đầu của nhồi máu cơ tim thường là do cường phế vị và có tiên lượng khả quan hơn so với block AV xảy ra muộn trong nhồi máu cơ tim.
Rối loạn dẫn truyền trong thất (IVCD), gồm cả RBBB hoặc LBBB, có thể xảy ra như là một biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp. Nhồi máu cơ tim biến chứng IVCD thường liên quan với một vùng nhồi máu cơ tim rộng lớn và một tỷ lệ tử vong cao hơn khi so sánh với các bệnh nhân không xuất hiện IVCD. Những bệnh nhân này có khả năng cao hơn bị vô tâm thu, block AV, rung thất cũng như là sốc tim. IVCD có thể thoáng qua hoặc kéo dài. Khi IVCD chỉ là thoáng qua, tiên lượng dường như gần giống với những bệnh nhân chưa từng xuất hiện rối loạn dẫn truyền. LBBB mới khởi phát hoặc LBBB cũ đã có trước đó đều có thể làm lệch hướng các thay đổi của ECG trong nhồi máu cơ tim cấp, trong khi đó chẩn đoán nhồi máu cơ tim bằng ECG khi xuất hiện RBBB dường như không bị thay đổi.
Về thiếu máu hoặc nhồi máu tâm nhĩ, các nhánh nhĩ cấp máu cho nhĩ phải thường phát xuất từ RCA, do vậy khi tắc đoạn gần RCA có thể gây nên thiếu máu hoặc nhồi máu tâm nhĩ. Khi đó, rung nhĩ cấp là manh mối duy nhất để nói rằng có nhồi máu nhĩ. Nhồi máu nhĩ cũng có thể được chẩn đoán khi đoạn PQ chênh xuống trong bối cảnh của một nhồi máu cơ tim cấp thành dưới.
Đứt cơ nhú: Hầu hết các trường hợp đứt cơ nhú đều liên quan đến cơ nhú sau giữa bởi vì nó chỉ có một động mạch cấp máu phát xuất từ RCA. Cơ nhú trước bên có xu hướng ít bị tổn thương hơn bởi vì nó nhận đồng thời 2 nguồn cấp máu từ cả LAD và LCx. Đứt cơ nhú là một biến chứng hiếm gặp song khi đã xảy ra thì tiên lượng rất tốt vì sa van hai lá cấp.
Nhồi máu thất phải: RVMI có thể xảy ra cùng với nhồi máu cơ tim cấp thành dưới bởi tắc đoạn gần hoặc đoạn giữa RCA. RVMI sẽ không xảy ra nếu tổn thương nằm ở đoạn xa RCA hoặc động mạch LCx.
Khi nhồi máu cơ tim thành dưới được chẩn đoán, luôn luôn phải loại trừ RVMI bằng cách đo các chuyển đạo trước tim bên phải. Các chuyển đạo này cần phải được đo ngay tức thì, bởi vì những thay đổi ECG trong gần một nửa bệnh nhân RVMI có thể biến mất trong vòng 10 giờ đồng hồ sau khi khởi phát triệu chứng. Các chuyển đạo trước tim bên phải là nhạy nhất, đặc hiệu nhất và là thủ thuật rẻ nhất trong chẩn đoán RVMI. ST chênh lên > 1mm ở bất kỳ chuyển đạo bên phải nào cũng có thể chẩn đoán RVMI, trong đó V4R có độ nhạy cao nhất. Những thay đổi ở phức bộ QRS không phải là một tiêu chuẩn chẩn đoán RVMI bởi vì thất phải không đóng vai trò đáng kể trong việc hình thành phức bộ QRS.
Nếu các chuyển đạo bên phải không được đo hoặc được đo trễ trong diễn tiến nhồi máu cơ tim, chẩn đoán RVMI có thể bị bỏ qua. Còn khi sử dụng ECG 12 chuyển đạo chuẩn, phải nghi ngờ RVMI khi ST chênh lên ở DIII > DII (gợi ý tắc đoạn gần RCA) và ST chênh lên hiện diện ở V1.
RVMI thường hiện diện với một rối loạn huyết động khá đặc biệt. Những bệnh nhân RVMI có thể xuất hiện tam chứng lâm sàng kinh điển: hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và phổi trong. Nhóm bệnh nhân này có thể nhầm lẫn với sốc tim. Sự xuất hiện của nhịp thở Kussmaul đặc trưng bởi tĩnh mạch cổ phồng trong thì hít vào cũng rất có giá trị chẩn đoán RVMI trong bối cảnh một nhồi máu cơ tim cấp thành dưới. Xấp xỉ 1/3 đến 1/2 bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp thành dưới có RVMI nhưng chỉ có khoảng 10-15% bệnh nhân RVMI xuất hiện rối loạn huyết động. Bối cảnh rối loạn huyết động của RVMI thường biến mất sau vài tuần, điều này gợi ý rằng cơ tim của thất phải bị choáng nhiều hơn là bị hoại tử. Có thể giải thích điều này bởi thành của thất phải mỏng hơn, nhu cầu oxy ít hơn và có thể nhận máu một phần trực tiếp từ trong buồng thất phải, do đó hạn chế sự mở rộng của vùng cơ tim hoại tử.
Đức Bảo