Hội chứng vành cấp với ST chênh lên hầu như luôn luôn là do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch vành, kết quả là dòng máu cung cấp cho vùng cơ tim đó bị chấm dứt hoàn toàn. Tuy nhiên, điều này cũng có thể xảy ra vì co thắt vành.
ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn: ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch sẽ luôn luôn dẫn đến hoại tử cơ tim. Vì vậy men tim sẽ tăng lên. Nếu mạch vành bị tắc không được tái thông kịp thời, sóng Q bệnh lý sẽ xuất hiện. Do đó mà thuật ngữ nhồi máu cơ tim ST chênh lên đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim có sóng Q.ST chênh lên do co thắt vành: Còn được gọi là đau thắt ngực Prinzmetal, thường chỉ thoáng qua và có thể đảo ngược được bằng thuốc giãn vành như nitroglycerin. Hoại tử cơ tim thường không xảy ra trừ khi co thắt vành kéo dài trên 20 phút.
Sự hiện diện của ST chênh lên trong bối cảnh của hội chứng vành cấp chỉ ra rằng toàn bộ độ dày của cơ tim đều bị thiếu máu. Kiểu thiếu máu cục bộ này được gọi là nhồi máu cơ tim xuyên thành.
Giải phẫu và vùng cấp máu: Động mạch vành phải (RCA) đi về phía phải theo rãnh nhĩ thất phải và cho các nhánh bờ cấp tới nuôi thất phải. RCA là động mạch ưu thế trong 85-90% các trường hợp khi nó tiếp tục vòng ra phía sau và cho nhánh liên thất sau (PDA) cấp máu cho thành dưới của thất trái, đồng thời nó cũng cho các nhánh cấp máu nuôi cho nút nhĩ thất.
Đôi khi, RCA lại tiếp tục kéo dài sang bên đối diện để đi vào rãnh nhĩ thất trái rồi cấp máu cho thành sau bên thất trái.Tắc RCA sẽ gây nhồi máu thành dưới với ST chênh lên ở DII, DIII và aVF.
ST có thể chênh lên ở V5 và V6 vì đôi khi RCA cũng cấp máu cho thành sau bên thất trái.
ST chênh xuống soi gương ở V1-V3 với nhồi máu thành dưới gợi ý một nhồi máu cơ tim thành sau bên. Điều này có thể được xác định bằng cách đo các chuyển đạo V7, V8 và V9 với hình ảnh ST chênh lên phù hợp với một nhồi máu cơ tim xuyên thành ở thành sau bên (xem phần Tắc động mạch vành mũ LCx).
Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới thường do tắc RCA, ngoại trừ những trường hợp có LCx là động mạch ưu thế. Tắc đoạn gần của RCA có thể gây nên nhồi máu thất phải, điều sẽ không xảy ra khi LCx là động mạch thủ phạm. Nhồi máu cơ tim thành dưới kết hợp với nhồi máu thất phải là một vùng nhồi máu rất rộng và tỷ lệ tử vong lên đến 25-30% khi so sánh với nhồi máu cơ tim thành dưới mà không có nhồi máu thất phải, lúc này tỷ lệ tử vong chỉ xấp xỉ 6%.
Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới do tắc RCA có thể phân biệt được với nhồi máu cơ tim cấp thành dưới bởi tắc LCx bằng những dấu hiệu ECG dưới đây:
Nếu ST chênh lên ở DIII > DII thì RCA là động mạch thủ phạm. Điều này dựa trên cơ sở định vị giải phẫu của RCA bởi nó đi trong rãnh nhĩ thất phải và gần với chuyển đạo DIII hơn là chuyển đạo DII; trong khi đó LCx lại đi trong rãnh nhĩ thất trái và gần chuyển đạo DII hơn là chuyển đạo DIII. Vì vậy, nếu ST chênh lên ở DII > DIII thì LCx lại là động mạch thủ phạm.
ST chênh xuống ở aVL > DI, RCA là động mạch thủ phạm. Điều này là hệ quả tất yếu đã được nhắc đến trong phần trước, vì rằng chuyển đạo DIII đối diện trực tiếp với aVL và trong tắc RCA thì ST chênh lên cao hơn ở chuyển đạo DIII nên ST chênh xuống soi gương ở aVL sẽ rõ ràng hơn so với ở chuyển đạo DI.
Nhồi máu thất phải chỉ có thể xảy ra khi đoạn gần hoặc đoạn giữa của RCA bị tắc (chứ không phải là LCx hoặc là đoạn xa RCA). Công cụ tốt nhất để chẩn đoán nhồi máu thất phải là đo các chuyển đạo trước tim bên phải.
Liên hệ lâm sàng, các chuyên gia tim mạch cho rằng đoạn ST chênh lên do hội chứng vành cấp gợi ý một tình trạng tắc hoàn toàn mạch vành. Cần phải khẩn trương tái thông mạch vành bị tắc ngay lập tức. Sóng T đảo ngược và ST chênh xuống lại gợi ý một thiếu máu cơ tim ở mức độ ít nghiêm trọng hơn, nó là sự mất cân bằng cán cân cung cầu khi dòng vành cấp máu giảm và nhu cầu oxy cơ tim tăng. Điều trị cấp thời trong trường hợp sóng T đảo ngược và ST chênh xuống là hướng tới ổn định cục máu đông và giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Theo chuyên gia tim mạch, ECG là phương thức duy nhất có khả năng chẩn đoán được nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nó là công cụ quan trọng nhất trong việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành và tái thông mạch máu ngay lập tức. Nó đóng vai trò như là cơ sở duy nhất để quyết định rằng liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG vẫn là trung tâm của quá trình ra quyết định trong quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp.ECG giúp cung cấp thông tin hữu ích đối với liệu pháp tái tưới máu đã thành công hay không.ECG có thể xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm ở đầu gần hay đầu xa và qua đó dự đoán được mức độ, diện tích vùng cơ tim gặp nguy hiểm. Định danh động mạch thủ phạm còn giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra dựa trên cơ sở bản đồ cấp máu của mạch vành.
Hữu Lai